La necesaria coordinación sanitaria

El sistema actual no garantiza la equidad y la universalidad de la asistencia sanitaria

Los servicios sanitarios, como otros componentes del Estado de bienestar, constituyen un instrumento de estabilidad mediante mecanismos distintos. Por una parte, garantizan bienes y servicios que están en la base del desarrollo de sectores productivos muy pujantes, y, por otra, proporcionan posibilidades de empleo a amplios grupos de población cualificada.

En diciembre de 2001 tuvo lugar el cierre de los traspasos en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las 10 Comunidades Autónomas (CC AA) que todavía estaban pendientes de ellos. Para llevar a cabo esa gestión la casi totalidad de esos gobiernos se han dotado de servicios regionales de salud. El conjunto de éstos constituye el denominado Sistema Nacional de Salud, concepto que puede expresar una realidad virtual.

Las CC AA han optado por abordar el ejercicio de sus competencias sanitarias como un instrumento más para reforzar el poder político que ejercen en sus territorios. Frente a esa actitud, no ha habido una posición clara desde los gobiernos de España que pusiera el acento en el mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protección sanitaria y en la necesidad de establecer instrumentos formales y legales para mantener el funcionamiento coordinado del sistema sanitario en su conjunto.

La implicación estatal en el establecimiento y la organización de la protección sanitaria en países descentralizados constituye un instrumento de cohesión social relevante. Sus formas concretas de cobertura y organización proporcionan un elemento principal de diferenciación nacional frente a otros Estados, y se realiza a través de mecanismos diversos, que ponen de relieve el interés del Gobierno federal o central en disponer de una política sanitaria propia. La experiencia de diversos países sugiere que dicha coordinación requiere de una estructura central dotada de mecanismos de intervención adecuados. Las características que hemos de considerar más significativas y problemáticas del proceso de descentralización sanitaria en España de cara al mantenimiento de las condiciones de universalidad y equidad de la protección son: una base constitucional abigarrada, un proceso sin un modelo final definido y un órgano de coordinación insuficiente.

Respecto a lo primero, la protección sanitaria no tiene un tratamiento unívoco en la Constitución española, sino que a ella hacen referencia dos títulos diferentes, el de Sanidad e Higiene (que se refería originalmente a la Salud Pública), y el de Seguridad Social, en el que se encontraba incluida la asistencia sanitaria cuando se aprobó la Constitución. Una y otras materias han seguido caminos y ritmos independientes para su descentralización, lo que ha conducido a una diversidad administrativa y asistencial generadora de disfunciones.

En cuanto a la falta de definición del modelo final, la Ley General de Sanidad de 1986 no estableció un diseño acabado del sistema sanitario español en condiciones de descentralización completa, lo que tampoco subsanó la Ley de Cohesión y Calidad. Aunque es la Constitución la que garantiza la solidaridad entre nacionalidades y regiones, el artículo 138 atribuye esta función al Estado en su acepción restringida.

Cabría quizá superar esta discordancia entendiendo que lo que el Estado, en sentido estricto, ha de garantizar no es la solidaridad en cuanto "principio", sino su "realización efectiva", y que la tarea que la Constitución encomienda a las instituciones centrales del Estado es la de fomentar los comportamientos solidarios de las Comunidades Autónomas y combatir los que no lo sean.

En tercer lugar, el órgano de coordinación es insuficiente. El Consejo Interterritorial de Salud, que funciona desde el principio de la unanimidad, no es eficiente para abordar las cuestiones centrales del Sistema, y su misma dinámica pone de manifiesto la perentoriedad de mejorar la cohesión del sistema sanitario español. El Tribunal Constitucional dice con claridad: "La coordinación persigue la integración de la diversidad de las partes o subsistemas en el conjunto o sistema, evitando contradicciones y reduciendo disfunciones que, de subsistir, impedirían o dificultarían, respectivamente, la realidad misma del sistema. La competencia estatal de coordinación general significa no sólo que hay que coordinar las partes o subsistemas del sistema general de sanidad, sino que esa coordinación le corresponde hacerla al Estado".

Al plantearse la búsqueda de soluciones, cualquier fórmula de coordinación propuesta, sea de carácter general o parcial, tiene que partir de la realidad de diecisiete servicios de salud diferentes, sin ninguna dependencia jerárquica que no sea la de sus propias autoridades autonómicas. En todo caso, debería utilizarse el Senado como espacio de concertación permanente entre el Gobierno de España y las CC AA, dando forma parlamentaria a los acuerdos alcanzados en el Consejo Interterritorial de Salud.

Para evitar que se escuchen voces reclamando políticas de "devolución de transferencias", sería adecuado trabajar en la elaboración de un acuerdo en forma de Ley compartido por Gobierno Central y CC AA que ofrezca una salida racional a esta situación. Es una tarea difícil pero central para quienes entienden que el Sistema Nacional de Salud es patrimonio de todos los españoles.

Pedro Sabando es médico y consejero electivo del Consejo Consultivo de la Comunidad Autónoma de Madrid.