La sanidad así no es sostenible

Los españoles van demasiado al médico - El uso innecesario, la descoordinación interna y el envejecimiento amenazan el futuro del sistema público - Un estudio plantea cobrar a los usuarios

Ir al médico para recoger una receta. Para renovar una baja. O porque en la anterior consulta se nos quedaron unas cuantas cosas que decir. Los españoles visitan al médico ocho veces al año de media. Un 40% más que el promedio de la Unión Europea. El sistema sanitario español ha ganado prestigio por sus niveles de gratuidad y asistencia universal. Pero todos los años consume más recursos de los previstos. A pesar de que su coste es de los cuatro más bajos de la UE en términos de proporción del PIB, tiene un gran problema: un déficit acumulado (entre 2003 y 2007) de unos 11.000 millones de euros. Un agujero que los expertos auguran que aumentará. Algunos sostienen que el sistema sanitario tal y como lo conocemos no puede durar.

Un informe presentado por la Fundación de Estudios de Economía Aplicada (Fedea) y la consultora McKinsey asegura que el déficit sanitario -la desviación entre gastos previstos y reales, y que acaba en su mayor parte en la deuda de las autonomías- puede superar en 2020 los 50.000 millones de euros. Los analistas de estas dos entidades hacen una proyección de los presupuestos en Sanidad para ese año y calculan cuánto sería el gasto sanitario. Las cuentas son escalofriantes. "Las comunidades gastan más de lo que tienen presupuestado", apunta como explicación María del Mar Martínez, socia de McKinsey y una de las personas que ha elaborado el informe Impulsar el cambio es posible en el sistema sanitario. Un déficit que año tras año se cronifica y va arrastrando en la mochila otros problemas como el retraso del pago a los proveedores sanitarios.

A esto hay que sumarle otro ingrediente ineludible, el envejecimiento de la población. En diez años, uno de cada cinco españoles tendrá más de 65 años. Esto significa que 10 millones de personas tendrán un coste sanitario entre 4 y 12 veces mayor que el del resto de la población. "Los enfermos crónicos también serán más y se incrementará el gasto sanitario", añade Martínez.

"Con este esquema actual, el sistema sanitario tal y como lo conocemos es insostenible", opina el director ejecutivo de Fedea, Pablo Vázquez. "Si no se introducen reformas, en una década cada español deberá trabajar al menos 30 días al año para atender el coste del sistema sanitario público. Además, más del 50% del gasto público de las comunidades tendrá que ir a la sanidad", dicen. El porcentaje ahora ronda el 35%.

Hace unos días la Comisón Europea daba un toque de atención a España para que controlase su desbocado déficit presupuestario. Este país debería, dijeron, entre otras cosas, emprender reformas de calado en el sistema sanitario y de pensiones. Una fórmula para controlar el gasto. Y una reforma que los expertos llevan años proponiendo. Vázquez lo tiene claro: a este ritmo el sistema sanitario español está en riesgo. La solución, sin embargo, es compleja. ¿Por dónde ha de llegarle a la sanidad pública la tabla de salvación?

Y como cada vez que se habla de sostenibilidad de la sanidad y de déficit, surgen los mismos fantasmas: la necesidad de más financiación y la sombra del llamado copago. Todos parecen compartir la opinión de que más financiación hace falta. "Lo que necesita el sistema es, entre otras cosas, una inyección de dinero", argumenta Marciano Sánchez-Bayle, presidente de la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Una solución que, para Ramón Forn, socio director de McKinsey y otro de los autores del estudio, es "sólo un parche". "Únicamente con más presupuesto para sanidad no valdría para solucionar los problemas a largo plazo", sostiene. Su informe plantea cuatro soluciones, una de ellas la del famoso copago, también llamado ticket moderador. Una tasa fija y baja por cada visita al médico con reducciones para las rentas más bajas y para los enfermos crónicos. Una medida, dicen, que no pretende ser recaudatoria sino "disuasoria". Acudir a urgencias, donde una de cada tres visitas se considera innecesaria, sería más caro.

La fórmula no es nueva. Ya se aplica en países como Francia, Portugal, Italia o Suecia. "En algunos de ellos el tique moderador ha conseguido reducir la demanda asistencial entre un 5% y un 15%", sostiene María del Mar Martínez. Tampoco es la primera vez que se plantea que España adopte este modelo. El pasado mes de marzo, el Congreso rechazó de plano introducir cualquier tipo de fórmula de copago por parte de los pacientes. "Estas medidas afectan a la universalidad y la equidad de la salud pública", concluyó el Congreso. Planes de algunas autonomías como Cataluña para ensayar fórmulas de este tipo quedaron aparcadas.

Un rechazo que comparte Albert Jovell, presidente del Foro Español de Pacientes. Jovell, además de presidir esta organización, es también médico. Conoce, por tanto, la realidad desde los dos lados de la mesa de la consulta. "El problema de lo que algunos llaman sobreuso de la sanidad, el hecho de que algunos pacientes vayan tantas veces a los centros de salud es un problema que viene directamente provocado por el propio sistema. Hay una gran falta de comunicación entre la atención primaria y la especializada, muchas veces se duplican las pruebas que se piden. También el poco tiempo que se tiene con cada paciente lleva a que se le vuelva a citar para la semana que viene para tener otros siete minutos con él y volver a estudiar su caso", diagnostica. "Debería haber un cambio desde esa base y lograr que las visitas que se consuman fueran sólo las necesarias".

"La gente no va al médico por placer. La atención médica no es cara, lo que es caro es lo que luego el médico puede decidir, por ejemplo, las pruebas", dice José Manuel Freire, director de la Escuela Nacional de Sanidad. Y alude a los datos que muestran que el coste de la sanidad española es de los más bajos de Europa. Freire rechaza además radicalmente cualquier sistema de tique moderador. "No es equitativo, afecta más a los que menos tienen e introduce barreras económicas al acceso a los servicios sanitarios. "Además, no hay evidencia empírica alguna de que ese copago simbólico cree una conciencia que evite el exceso de uso de la sanidad. Sin contar con que lo que para unos es un gasto simbólico para otros es importante", dice.

Sánchez-Bayle añade un punto interesante: "El copago terminaría con muchas consultas preventivas que son necesarias porque muchos no irían al médico para ahorrarse el precio".

Manel Peiro, responsable del área de gestión sanitaria de la escuela de negocios Esade, sí ve la utilidad de la medida del tique sanitario. "De la UE, España es el país con frecuencia más alta de visitas al médico. En la OCDE, los que más fármacos utilizan son Francia y España. El sistema de introducir algún tipo de copago debería probarse", dice. Y va más allá. "Una manera de contribuir a la financiación es apoyarse en seguros privados para prestaciones que no estén incluidas en el sistema nacional de salud. Deberíamos plantearnos que no todo esté incluido", argumenta.

El tique moderador divide a los expertos. Pero lo que todos tienen claro es que el sistema necesita reformas. Una revisión del copago de los fármacos y la introducción de una mayor utilización de genéricos, por ejemplo, reducirían el incesante gasto sanitario. "El sistema actual es injusto. No paga más quien más tiene, algunos pensionistas ganan más que muchos activos, por ejemplo. De haber un copago en los medicamentos debería estar basado en criterios de necesidad-efectividad terapéutica. Los medicamento vitales necesarios deberían ser gratis para todos", opina Freire.

El informe de Fedea y McKinsey no sólo se queda ahí. Plantea otras medidas como la elaboración de un ranking de centros sanitarios nacionales para garantizar la transparencia de su funcionamiento y así conocer su calidad y el servicio que prestan; o analizar que todas las mejoras tecnológicas que se introducen en el sistema compensan económicamente y en efectividad. Además proponen que se fomente la autonomía de gestión para los centros sanitarios. "Algo parecido a trabajar por objetivos, no sólo financieros, también de calidad o de servicios. Darles autonomía para que gestionen su presupuesto, para cumplir esos objetivos y para que el superávit que consigan revierta en mejoras tecnológicas y más investigación para sus propios centros", explica María del Mar Martínez. Un sistema que ya usan países como Noruega o Alemania, pero que a Sánchez-Bayle no le convence. "Que se premie a los centros con más calidad es estupendo, pero hay que saber cómo se controla esto y que en el control estén implicados los profesionales, la administración y los ciudadanos".

María R. Sahuquillo para El País.